RINSE – L’hypothermie se prend une douche froide… dans l’arrêt cardiaque pré-hospitalier.

Hypothermie et arrêt cardiaque extra-hospitalier

L’hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque a été presque généralisée à partir de 2002, après que deux essais randomisés [mais avec de faibles cohortes et en non-aveugle (n = 77 et n = 273)] ont montré un bénéfice significatif de l’hypothermie après un arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire en dehors de l’hôpital. Les unités de soins intensifs ont rapidement adopté des protocoles agressifs nécessitant une forte contrainte en ressources pour gérer les besoins liés au refroidissement à 33°C.

TTM

En 2014, un essai beaucoup plus large et randomisé “Targeted Temperature Management” (TTM) avec 950 patients contredit les deux études initiales sur hypothermie, ne montrant aucun bénéfice du refroidissement à 33°C par rapport à un maintien stricte de la température à 36°C (essentiellement en assurant l’absence d’hyperthermie). Ainsi, pour les médecins et les centres qui ont accepté ces données plus convaincantes, les soins après arrêt cardiaque pourraient être devenus beaucoup plus simples.

Cependant, les contradicteurs de cette étude qui a fait le “buzz” en 2014 ont soutenu avec une certaine justesse scientifique que l’absence de bénéfices observés dans TTM ne résultait pas de l’absence d’efficacité de l’hypothermie car les patients n’avaient pas été suffisamment refroidis dans TTM. 

Et, voici que l’essai RINSE, publié dans Circulation en août 2016, semble aller dans le sens des résultats de TTM.

Les auteurs ont randomisé ~1200 patients en arrêt cardiaque hospitalisés en Australie, et soit soumis à une hypothermie thérapeutique initiale préhospitalière à l’aide de 2 litres de perfusion de NaCl 0,9% refroidie à 3°C, soit soumis aux soins préhospitaliers habituels. Tous les patients ont ensuite été transportés vers des centres de références où l’hypothermie thérapeutique correspondait au traitement standardisé post-arrêt cardiaque. Les températures cibles dans ces services de réanimation ont changé en cours d’essai suite à la publication de TTM, de nombreux centres passant d’une cible de 33°C à 36°C.

Que s’est-il passé dans RINSE ? 

Les patients en arrêt cardiaque présentant un rythme chocable et recevant la solution de sérum salé isotonique refroidie ont présenté un RACS dans 41% des cas alors que ceux bénéficiant d’un traitement standard atteignaient le retour de la circulation spontanée dans 50% des cas (p = 0,03).

Cependant, au décours de l’hospitalisation, des proportions équivalentes de patients ont survécu (10% contre 11% – p = 0,71).

Que peut-on en tirer comme enseignement ?

Tout le monde s’accorde à dire que l’hyperthermie doit être empêchée après un arrêt cardiaque car elle est associée à un mauvais pronostic neurologique. On estime également que les épisodes d’hyperthermie antérieurs à l’admission hospitalière sont particulièrement néfastes (par rapport aux épisodes survenant pendant le séjour en réanimation). Ainsi, tout le monde (détracteurs et promoteurs de l’étude TTM) s’accorde à dire qu’un contrôle de la température est souhaitable quelque soit le niveau d’hypothermie choisi. Par ailleurs, aucune preuve n’est assez forte pour suggérer qu’une méthode de refroidissement (soluté refroidi, hypothermie de surface par “couverture”, bains froids ou combinaison) est meilleure qu’un autre.

L’essai RINSE n’apporte pas de réponse définitive. Cependant, compte tenu des contraintes représentées par la conservation et la stabilité thermique des solutés de perfusion en extra-hospitalier, plus de résultats d’essais cliniques sont nécessaires à l’établissement de recommandations concernant l’hypothermie thérapeutique pré-hospitalière.


L’article

Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]

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