Rabies

Rabies

เกิดจากเชื้อ Lyssavirus เพิ่มจำนวนใน CNS ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เชื้ออยู่ในต่อมน้ำลาย เมื่อโดนกัดเชื้อจะอยู่ในบริเวณแผล 20-90 วัน (คือ incubation period [4 วัน – 6 ปี]) ต่อมาเชื้อจะจับกับ acetylcholine receptor ใน muscle แล้วกระจายไปที่ motor end plate เพิ่มจำนวนตาม peripheral nervous axoplasm ถึง dorsal root ganglion, spinal cord, CNS gray matter (Negri bodies เป็น pathognomonic sign) แล้วกระจายกลับออกไปตาม PNS ไปถึง tissue ต่างๆทั่วร่างกาย

อาการและอาการแสดงแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่
  1. Prodrome เป็นนาน 2-10 วัน อาจมีอาการปวด ชา อ่อนแรง ในบริเวณแขนขาที่ได้รับเชื้อ อาการอื่นๆไม่จำเพาะ เช่น ไม่สบาย เซื่องซึม ปวดศีรษะ ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
  2. Acute neurologic phase เป็นนาน 2-7 วัน มีอาการใน 2 รูปแบบ คือ
    • Encephalitic rabies มีอาการ hyperexcitability, disorientation, hallucination, bizarre behavioral มักสลับกับช่วงที่ปกติ; มี autonomic dysfunction เช่น hypersalivation, hyperthermia, tachycardia, hypertension, piloerection, cardiac arrhythmias, priapism 
    • Paralytic rabies เริ่มจาก paresis ในแขนขาที่โดนกัด แล้วกลายเป็น quadriparesis, bilateral facial weakness, coma, organ failure โดยระยะเวลาที่เป็นจะนานกว่า encephalitic rabies; hydrophobia พบได้ประมาณ 50% (pharynx, larynx, diaphragm spasm)
  3. Coma เกิดขึ้นภายใน 10 วันหลังจากเริ่มมีอาการ 
  4. Death สาเหตุจาก pituitary dysfunction, seizure, respiratory dysfunction (progressive hypoxia), cardiac dysfunction (arrhythmia, arrest), autonomic dysfunction, renal failure, secondary bacterial infection

Dx: รายที่มาด้วย unexplained acute, rapidly progressive encephalitisและมีประวัตสัตว์กัด ร่วมกับมี pathognomonic signs เช่น hydrophobia, aerophobia (เป่าลมใส่หน้า ทำให้ grimacing)


DDx: tetanus, poliomyelitis, GBS, botulism, transverse myelitis, postvaccinal encephalomyelitis, intracranial mass, CVA, poisoning (atropine-like), infectious encephalitis (HSV, VZV, JE, HHV6, chikungunya, Nipah)

Ix: MRI, Ab/Ag testing (serum, CSF, saliva, tissue)

Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล ยาที่เคยมีการใช้ ได้แก่ ketamine, midazolam, ribavirin, amantadine


Rabies prophylaxis
Vaccine มี 4 ประเภท ได้แก่
  • Human Diploid Cell Vaccine (HDCV)
  • Purified Vero Cell Vaccine (PVRV) เช่น Verorab®, Speeda®
  • Purified Chick Embryo Cell Vaccines (PCEC) เช่น Rabipur® (ห้ามให้ใน severe egg allergy)
  • Purified Duck Embryo Vaccine (PDEV) เช่น Lyssavac®
Preexposure prophylaxis
  • Primary immunization: PCEC ฉีด 1 mL IM หรือ PVRV ฉีด 0.5 mL IM (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh)  days 0, 7, 21 หรือ 28
  • Booster เฉพาะในคนที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสัตว์ใน rabies-endemic area ให้ตรวจ serology ทุก 2 ปี (ทุก 6 เดือน ถ้าทำงานเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้โดยตรง) ถ้า Ab < 0.5 IU/mL ต้อง booster ซ้ำ 1 dose

Postexposure prophylaxis

การประเมินความเสี่ยงพิจารณาจาก
  • ระบาดวิทยา
    • ประเทศที่ไม่มี rabies ได้แก่ Hawaii, UK, Australasia, Antarctica
    • สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ พวกสัตว์กินเนื้อต่างๆ เช่น สุนัข แมว พังพอน สกังค์ แร็คคูน สุนัขจิ้งจอก ค้างคาว
    • สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น
  • Category of exposure แบ่งได้ดังนี้
    • CAT I: สัมผัส เลีย หรือให้อาหารสัตว์ โดยผิวหนังไม่บาดเจ็บ ถือว่าไม่ exposure  
    • CAT II: แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก
    • CAT III: แผลกัด ข่วนลึกผ่านผิวหนัง เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์
  • ลักษณะทางคลินิก
    • สิ่งที่ไม่นำมาพิจารณา ได้แก่ สาเหตุที่สัตว์กัดว่าเป็น “provoked หรือ nonprovoked” (ในมุมมองของสัตว์มักจะเป็น provoked เสมอ), ตำแหน่งที่สัตว์กัด, ประวัติการฉีด vaccine ของสัตว์ (ปกติถ้าสุนัข แมว ฉีด vaccine ครบ 2 เข็ม โอกาสติดเชื้อจะน้อยมาก)
  • ความสามารถในการสังเกตอาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์: เฉพาะในสุนัข แมวที่ดูสุขภาพปกติ ให้ขังไว้ 10 วัน และถ้าเกิดอาการผิดปกติขึ้นภายหลังสามารถตัดศีรษะสัตว์ส่งตรวจได้

Wound care
  • Tetanus prophylaxis ดูเรื่อง wound management
  • ล้างแผลด้วยน้ำ+ สบู่ หรือ เจือจาง povidone-iodine (1 mL: saline หรือ water 9 mL)
  • ATB ถ้ามีข้อบ่งชี้ ดูเรื่อง woundmanagement

Rabies prophylaxis
  • Rabies vaccine ใน CAT II, III ให้เร็วที่สุด โดยให้ PCEC 1 mL หรือ PVRV 0.5 mL IM (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh) 5-dose schedule คือ 1 dose ใน days 0, 3, 7, 14, 28 หรือให้สูตร 4-dose schedule คือ 2 doses ใน day 0 และ 1 dose ใน days 7, 21
    • คนที่สุขภาพปกติที่ได้รับ wound care ที่เหมาะสม และได้ HRIG สามารถให้ rabies vaccine 4 dose IM คือให้ 1 dose ใน days 0, 3, 7, 14
    • ในสัตว์ที่ไม่มีรายงานการติดเชื้อ (ดูด้านบน) พิจารณาให้ rabies vaccine เฉพาะในกรณีที่สัตว์แสดงอาการของ rabies infection 
    • Immunocompromised host โดยเฉพาะในรายที่ได้ steroid หรือ immunosuppressive therapy ระหว่างที่ให้ rabies vaccine อาจต้องตรวจดูระดับ rabies Ab หลังฉีด vaccine ครบ ในอีก 1-24 สัปดาห์
    • คนที่เคยได้ rabies immunization มาก่อน ให้ booster 1 dose IM ใน days 0, 3
  • HRIG (WHO แนะนำให้เฉพาะใน CAT III) ในคนที่ไม่เคยได้ rabies immunization มาก่อน ให้เร็วที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เกิน 7 วันหลังให้ vaccine) 20 IU/kg (actual body weight) รอบแผล ส่วนที่เหลือฉีด IM ในตำแหน่งที่ห่างจากจุดที่ฉีด vaccine
    • ห้ามให้ใน immunoglobulin A deficiencies หรือมี Ab ต่อ IgA

Ref: Tintinalli ed8th

The post Rabies appeared first on FOAM EM RSS.

Source: http://www.foamem.com/

Leave a Reply