Et si notre sens clinique était meilleur que les scores ?


Man vs. Numbers



Les instruments d’aide à la décision clinique sont à la mode, surtout aux urgences !Lorsqu’ils en plus, ils sont incorporés à l’arbre décisionnel électronique de votre logiciel, ils deviennent (presque) incontournables. Alors pourquoi laisser le clinicien, faillible par définition, prendre des décisions de vie ou de mort lorsque le “concierge numérique”, incontournable et impartial, peut assurer une évaluation objective de la situation clinique ? Pensez à votre prochaine garde et imaginez à quelle fréquence vous allez, consciemment ou intuitivement, utiliser ou citer un score d’aide à la décision dans votre pratique  clinique.



Et oui, vous allez utiliser le PERC et le score de Wells (ou le score de Genève modifié) devant la prochaine suspicion d’embolie pulmonaire, sans aucun doute les critères d’Ottawa pour votre prochain traumatisme de la cheville, ou encore, si comme moi vous l’adoptez, le Score HEART pour évaluer la douleur thoracique chez un patient à bas risque de SCA… la liste est sans fin et vous auriez raison d’utiliser ces outils.





Justement, nous passons beaucoup de temps à dériver, à valider et à comparer ces instruments d’aide à la décision – par exemple en opposant le score HEART au sore TIMI ou au score GRACE – mais, comme l’indique l’article qui nous intéresse, nous passons en fait très peu de temps à évaluer leur performance par rapport au jugement et à l’intuition du clinicien.

L’article qui vous dévoile avec objectivité que l’homme n’est pas (encore) vaincu par la machine

“Structured Clinical Decision Aids Are Seldom Compared With Subjective Physician Judgment, and are Seldom Superior”
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(16)31520-7/fulltext

Les auteurs de cet article ont donc examiné toutes les publications parues dans Annals of Emergency Medicine concernant les performances d’un score, d’une règle ou d’un outil d’aide à la décision. Ils ont pu sélectionner 171 articles, dont 131 proposaient une évaluation prospective de ces scores. Parmi eux, seuls 15 comparent la performance du score ou de la règle objective avec l’évaluation clinique intuitive et non structurée des médecins. Une recherche bibliographique complémentaire, réalisée dans d’autres revues de médecine d’urgence, a permis ensuite d’ identifier 6 études supplémentaires évaluant l’intuition clinique des médecins (gestalt) à un score ou une règle définis par les critères de sélection des 171 études originelles.A partir de ces 21 articles, l’analyse effectuée a permis d’obtenir les résultats suivants :
  • deux articles donnent l’avantage aux outils d’aide à la décision clinique : une évaluation de 2003 de la règle canadienne C-Spine Rule, et un raisonnement algorithmique de 2002 pour l’évaluation de la douleur thoracique.
  • dans les 19 articles restant, la comparaison était en faveur du jugement du clinicien ou a été un neutre. En effet, les caractéristiques de performance étaient similaires dans les deux groupes et le gagnant dépendait d’une pondération de la sensibilité ou de la spécificité.



Alors, homme ou machine, faites vos jeux !

Malgré ces résultats qui laissent penser que Big Brother n’est pas encore la panacée pour la démarche diagnostique, il ne faut pas se décourager. En effet, l’évaluation et la dérivation de nouveaux scores et autres outils d’aide à la décision a quand même un bel avenir devant lui, car oui, les préjugés conscients et inconscients des êtres humains sont des préoccupations de tous les jours aux urgences, surtout qu’ils sont sujets à variation.

Par ailleurs, on ne doit pas non plus interpréter ces données comme le chant du cygne pour de nombreux scores et algorithmes de décision communément utilisés dans notre pratique clinique. Ce n’est pas qu’ils soient de moindre valeur que notre jugement clinique ou que d’autres ceux que nous utilisons actuellement, mais seulement qu’ils n’ont pas encore été testés objectivement en les comparant les uns aux autres et à l’intuition clinique moyenne d’un échantillon représentatif de cliniciens.

Cependant, nombre de ces modèles simples correspondent tout simplement à des situations standardisées et la complexité de nombreuses présentations cliniques favorisera, au moins pour un moment encore, l’approche plus riche en information des praticiens humains.


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